Los pagos de Medicare Advantage suben un 5.06 por ciento para 2026, lo que impulsa $25 mil millones a las aseguradoras privadas
¿Fortuna o Advertencia? Un Aumento Masivo en las Tarifas de Medicare Advantage Sacude el Mercado de la Salud en EE.UU.
En un cambio de política drástico con consecuencias de gran alcance, el gobierno de EE.UU. ha finalizado un aumento general del [5.06%] (https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2026-medicare-advantage-and-part-d-rate-announcement) en los pagos a los planes de Medicare Advantage (MA) para 2026, más del doble de la propuesta inicial de principios de este año. La medida, anunciada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), desbloquea más de 25.000 millones de dólares en fondos federales adicionales y ya ha provocado ondas expansivas en los mercados financieros, los sistemas de salud y los círculos de formulación de políticas.
Esta inesperada aceleración en el apoyo gubernamental a las aseguradoras privadas, ahora bajo la dirección de la administración Trump, ha reavivado los debates sobre la equidad, la sostenibilidad y la propia estructura del sistema de prestación de atención médica de Estados Unidos.
Un Giro Inesperado Que Encendió Wall Street
La respuesta fue inmediata y eufórica. Las acciones de las principales aseguradoras se dispararon en las horas siguientes al anuncio. UnitedHealth Group subió entre un 6% y un 11%. Humana vio cómo sus acciones se disparaban entre un 15% y un 16%, mientras que CVS Health subió hasta un 12%. Con más de la mitad de todos los beneficiarios de Medicare, más de 30 millones de personas, ahora inscritos en planes MA, Wall Street consideró la decisión como un respaldo rotundo a la prestación de atención médica por parte del sector privado.
"La señal es clara", dijo un analista de una importante firma de inversión. "Esta administración está apostando fuerte por Medicare Advantage, y los inversores están leyendo entre líneas".
El sector de la salud en su conjunto se convirtió en uno de los de mejor rendimiento del día, y los gestores de carteras con exposición a la atención administrada se reequilibraron rápidamente en anticipación de una tendencia alcista sostenida.
Detrás del Aumento: Qué Cambió en las Cifras
En el corazón de la nueva tarifa se encuentran datos actualizados sobre los gastos de pago por servicio, en particular la información de gastos del último trimestre de 2024. Estas cifras no estaban disponibles durante la propuesta anterior de la administración Biden, que recomendaba un aumento más modesto del 2.23%.
En términos prácticos, estos datos actualizados desencadenaron una recalibración actuarial. El aumento final del 5.06% garantiza que las aseguradoras que ofrecen planes MA recibirán pagos de capitación significativamente más altos: pagos realizados por persona inscrita en lugar de por servicio prestado. Este modelo tiene como objetivo incentivar la atención preventiva y la eficiencia de costes, aunque los críticos argumentan que ha hecho lo contrario.
Los pagos de capitación son un modelo de atención médica en el que los proveedores reciben una cantidad fija predeterminada por paciente durante un período específico (por ejemplo, mensual), independientemente de los servicios prestados. Esto contrasta con el modelo de pago por servicio, que incentiva a los proveedores a gestionar la salud del paciente de manera eficiente en lugar de maximizar los procedimientos individuales.
CMS ha defendido el cambio como una corrección basada en datos. Al mismo tiempo, la agencia reiteró su compromiso de luchar contra el fraude y el abuso, un guiño al creciente escrutinio sobre cómo se calculan las puntuaciones de riesgo y si algunas aseguradoras están manipulando el sistema.
Las Aseguradoras Celebran, los Proveedores Protestan y los Legisladores se Dividen
Los partidarios del aumento lo describen como una respuesta racional al aumento de los costes de la atención médica y una medida necesaria para preservar el acceso y la elección para los beneficiarios de Medicare.
Crecimiento de la inscripción en Medicare Advantage como porcentaje del total de beneficiarios de Medicare durante la última década.
| Año | Porcentaje de Beneficiarios de Medicare en Medicare Advantage | Inscripción Total en Medicare Advantage | Total de Beneficiarios de Medicare |
|---|---|---|---|
| 2015 | 31% | 16.8 millones | ~55 millones |
| 2020 | 42% | 24.1 millones | ~57 millones |
| 2023 | 51% | 30.8 millones | ~60 millones |
| 2024 | 52% | 33.8 millones | ~65 millones |
Grupos comerciales como la Alliance of Community Health Plans y la Better Medicare Alliance aplaudieron la decisión, calificándola de "fuerza estabilizadora" que podría ayudar a prevenir el cierre de planes y los recortes de beneficios. "Para millones de personas mayores, se trata de continuidad y confiabilidad", dijo un ejecutivo comercial.
Los analistas de la industria estuvieron de acuerdo. "Las administraciones republicanas tienden a ser más favorables a Medicare Advantage", señaló un estratega de mercado. "Esto se alinea con esa tendencia histórica y refleja el creciente coste de la prestación de atención médica".
Sin embargo, por otro lado, grupos de médicos, economistas de la salud y organizaciones de vigilancia expresaron una gran preocupación.
"La disparidad de pagos es asombrosa", comentó un experto en política de salud. "Se recompensa a las aseguradoras mientras que los médicos sufren recortes. Este no es un modelo sostenible".
De hecho, los médicos bajo el Medicare tradicional se enfrentan a un recorte del 2.8% en los reembolsos para 2025. La desconexión entre el crecimiento de los ingresos de las aseguradoras y la compensación de los proveedores podría socavar pronto las mismas redes que hacen viables los planes MA.
Un Sistema Ya Bajo Presión: ¿Esto Realmente Arregla Lo Que Está Roto?
A pesar del tono de celebración en algunos sectores, muchos de los problemas más apremiantes de la atención médica en Estados Unidos siguen sin abordarse, o posiblemente empeoran, con esta decisión.
1. Aumento de los Costes para el Consumidor
Las primas, los deducibles y los gastos de bolsillo siguen aumentando. Si bien el aumento de la financiación de MA puede prevenir la erosión de los beneficios a corto plazo, hay pruebas limitadas de que reduzca las cargas financieras que afligen a los pacientes estadounidenses. Los precios de los medicamentos recetados siguen siendo especialmente volátiles, sin una conexión clara entre el crecimiento del plan MA y la asequibilidad de los medicamentos.
Tabla: Tendencias en el Gasto de Bolsillo en Atención Médica en EE.UU. y Métricas Relacionadas a lo Largo del Tiempo
| Año | Métrica | Valor (USD) | Notas | Fuente(s) |
|---|---|---|---|---|
| 2018 | Gasto de Bolsillo (OOP) Per Cápita | $1,148 (ajust.) | Ajustado por inflación a dólares de 2022 | PMC |
| 2020 | Deducible Promedio (Cobertura Individual, Plan del Empleador) | $1,945 (ajust.) | Ajustado por inflación a dólares de 2022 | EBRI |
| 2021 | Gasto en Medicamentos Recetados (Total Minorista) | $421 Mil Millones | Parte del gasto total en medicamentos de $603 Mil Millones (antes del reembolso) | ASPE |
| 2021 | Deducible Promedio (Cobertura Individual, Plan del Empleador) | $2,004 | CAP | |
| 2022 | Gasto de Bolsillo (OOP) Per Cápita | $1,425 | Representa ~10% del Gasto Nacional Total en Salud | CMS, KFF |
| 2023 | Gasto de Bolsillo (OOP) Per Cápita | $1,514 | Aumentó un 7.2% desde 2022; impulsado por la atención hospitalaria y los servicios médicos | Peterson-KFF, CMS |
| 2023 | Deducible Promedio (Cobertura Individual, Plan del Empleador) | $1,735 | Promedio entre todos los trabajadores con deducibles | KFF |
| 2023 | Deducible Promedio (Pequeña Empresa, Cobertura Individual) | $2,434 | Deducibles más altos en comparación con las grandes empresas | KFF |
| 2023 | Deducible Promedio (Gran Empresa, Cobertura Individual) | $1,478 | Deducibles más bajos en comparación con las pequeñas empresas | KFF |
| 2023 | Crecimiento del Gasto en Medicamentos Recetados (excl. medicamentos para la COVID-19) | +9.9% | Impulsado por la innovación en oncología, inmunología, diabetes, obesidad | IQVIA |
| 2024 (est.) | Gasto Anual Promedio de Bolsillo (Empleado, Por Índice Milliman) | $1,142 | Estimación del Índice Médico Milliman | Bankrate |
| 2024 | Aumento del Índice de Precios de Medicamentos Recetados (vs. 1985) | 5.5x | Índice de Precios al Productor de productos farmacéuticos; superando la inflación general (3 veces más rápido desde 1985) | USAFacts |
| 2025 (proy.) | Aumento Proyectado del Coste de Medicamentos Recetados (Planes del Empleador) | +8% a 11.4% | La encuesta de Segal proyecta un 8% en general; se espera que los medicamentos ambulatorios aumenten más rápido debido a los medicamentos GLP-1 | Managed Healthcare Exec |
2. Complejidad Administrativa e Ineficiencia
El sistema de atención médica de Estados Unidos sigue siendo un laberinto. La fragmentación entre el Medicare tradicional, MA, los planes patrocinados por el empleador y Medicaid conduce a la duplicación y la confusión. La nueva tarifa no hace nada para agilizar este entorno y, de hecho, puede profundizar la carga de trabajo administrativa a medida que las aseguradoras aumentan los esfuerzos de marketing, documentación y cumplimiento vinculados al aumento de la financiación.
3. Incentivos Desalineados: El Dilema de la Codificación Ascendente
Quizás el aspecto más controvertido del sistema MA es el uso generalizado del "ajuste de riesgo", un modelo diseñado para canalizar más dinero a las aseguradoras que cubren a los pacientes más enfermos. Sin embargo, los estudios han demostrado que muchos planes MA codifican sistemáticamente las afecciones de los pacientes para aumentar los ingresos, a menudo sin un aumento correspondiente en las necesidades reales de atención.
El Ajuste de Riesgo, particularmente dentro de Medicare Advantage, ajusta los pagos a los planes de salud en función del estado de salud documentado (puntuación de riesgo) de sus afiliados. La codificación ascendente es la práctica inadecuada de asignar códigos de diagnóstico que representan condiciones más graves de lo que está respaldado por la documentación, a menudo para inflar estas puntuaciones de riesgo. Esta práctica puede conducir a pagos inapropiadamente más altos y contribuir al aumento de los costes de atención médica.
Un estudio revisado por pares estima que estas prácticas podrían costar a los contribuyentes 33.000 millones de dólares adicionales, gran parte de los cuales van a parar a unas pocas aseguradoras importantes. "Estamos incentivando el papeleo por encima de la atención al paciente", advirtió un experto. "Y esa es una trayectoria peligrosa".
4. Las Brechas de Acceso y Calidad Persisten
Si bien los defensores afirman que los planes MA ofrecen una coordinación superior y beneficios suplementarios, la realidad es desigual. Las redes estrechas, el acceso limitado a los proveedores de primer nivel y las importantes disparidades regionales persisten. No existe un mandato que garantice que los 25.000 millones de dólares en nuevos pagos se reinviertan en mejoras orientadas al paciente.
Riesgo Regulatorio, Oportunidad de Mercado: Los Operadores Caminan por la Cuerda Floja
Para los inversores sofisticados y los operadores institucionales, las preguntas clave ahora se centran en la sostenibilidad, el riesgo regulatorio y el posicionamiento competitivo.
Corto Plazo: Una Fuerte Señal Alcista
Con pagos más altos asegurados, las aseguradoras están posicionadas para publicar ganancias más sólidas. Espere recompras de acciones ampliadas, dividendos crecientes y una mayor inversión en plataformas de atención basadas en IA e infraestructura digital.
Mediano Plazo: Esté Atento a la Narrativa del Ajuste de Riesgo
Si el escrutinio público o político se intensifica sobre las prácticas de codificación ascendente, CMS podría iniciar recuperaciones o introducir auditorías más estrictas. Tales acciones podrían afectar materialmente las proyecciones de ganancias, especialmente para las empresas con perfiles de ajuste de riesgo agresivos.
Largo Plazo: La Consolidación y el Cumplimiento Gobernarán
El aumento de capital puede desencadenar una ola de actividad de fusiones y adquisiciones, a medida que las aseguradoras más grandes buscan eficiencias de escala y los jugadores más pequeños luchan por competir. Los ganadores serán aquellos que puedan cumplir con las regulaciones en evolución y demostrar mejoras claras en los resultados de los pacientes. "El dinero inteligente seguirá a las empresas que puedan demostrar valor, no solo recaudar ingresos", dijo un gestor de fondos.
Recomendaciones de Políticas: ¿Hacia Dónde Vamos Desde Aquí?
Para garantizar que la inyección de 25.000 millones de dólares no se transforme en una responsabilidad fiscal, muchos expertos instan a una estrategia de reforma múltiple:
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Refinar el Ajuste de Riesgo
- Aumentar la transparencia en la codificación.
- Aplicar auditorías más estrictas y frecuentes.
- Sancionar el comportamiento atroz de codificación ascendente.
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Alinear los Incentivos de los Proveedores y las Aseguradoras
- Vincular una parte de los pagos de MA a la compensación de los proveedores posteriores.
- Explorar pagos agrupados que recompensen a los equipos, no solo a las organizaciones.
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Simplificar y Digitalizar
- Agilizar los flujos de trabajo administrativos.
- Exigir registros de salud interoperables entre planes y proveedores.
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Centrarse en el Valor para el Paciente
- Requerir el seguimiento de los resultados vinculados a los aumentos de pagos.
- Limitar los presupuestos de marketing del plan a favor de las inversiones en atención.
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Establecer un Índice de Financiación a Largo Plazo
- Vincular las tasas de pago de MA a resultados medibles de salud pública y puntos de referencia de eficiencia de costes para desalentar los ciclos inflacionarios.
Una Encrucijada para Medicare Advantage y la Nación
La finalización del aumento del 5.06% en los pagos a los planes de Medicare Advantage marca un punto de inflexión no solo para las aseguradoras, sino para el sistema de atención médica de Estados Unidos en general. Lo que está en juego es si esta infusión histórica de fondos federales se traducirá en un sistema más equitativo, eficiente y eficaz, o si profundizará las mismas disfunciones que pretende curar.
Para las aseguradoras, las ganancias inmediatas son innegables. Para los pacientes y los proveedores, los beneficios siguen siendo inciertos. Y para los legisladores, el desafío apenas está comenzando.
Un estratega de mercado lo expresó sin rodeos: "Esto es un golpe maestro de política basada en el mercado o el comienzo de una mala asignación de miles de millones de dólares. De cualquier manera, va a dar forma a la próxima década de la atención médica".
En un sistema que ya cruje bajo el peso de la complejidad y el coste, las consecuencias de esta decisión resonarán mucho más allá de 2026. Los inversores, los reguladores, los proveedores y, sobre todo, los pacientes, estarán observando de cerca.