¿Puede Repatha de Amgen Detener la Enfermedad Cardíaca Antes de que Empiece?
Cada 40 segundos, alguien en Estados Unidos sufre un ataque cardíaco o un derrame cerebral. La mayoría no lo ve venir. En un momento están en el trabajo o preparando la cena, al siguiente están en una ambulancia, o peor. Durante décadas, los médicos han lidiado con este hecho brutal: en la mayoría de los casos, el primer síntoma de una enfermedad cardíaca es el propio evento.
Ahora, un nuevo ensayo sugiere que ese futuro podría no ser inevitable. El fármaco Repatha de Amgen, que reduce el colesterol, ha logrado algo que ningún rival ha conseguido: ha demostrado que puede prevenir ataques cardíacos y derrames cerebrales en personas que nunca antes han sufrido uno. Los resultados, anunciados hoy, provienen de un amplio estudio de 12.000 pacientes llamado VESALIUS-CV. Este estudio siguió a pacientes de alto riesgo durante más de cuatro años y descubrió que la reducción agresiva del colesterol con Repatha puede mantener a raya el desastre.
Es un hito. Pero, como ocurre con todos los avances médicos, la verdadera pregunta es qué sucede fuera del mundo controlado de los ensayos clínicos.
Más allá de las estatinas
Las estatinas han sido la piedra angular de la prevención de enfermedades cardíacas durante décadas. Son baratas, eficaces y han salvado innumerables vidas. Sin embargo, a pesar de su poder, las estatinas no funcionan para todos. Muchos pacientes no pueden reducir su colesterol LDL —el tipo "malo"— lo suficiente como para alcanzar la zona de seguridad. Otros no toleran dosis altas debido a dolores musculares u otros efectos secundarios.
Por eso los científicos recurrieron a los inhibidores de PCSK9, una nueva clase de fármacos que actúan de manera diferente. Al bloquear una proteína que normalmente degrada los receptores de colesterol en el hígado, potencian la capacidad del cuerpo para eliminar el LDL del torrente sanguíneo. En términos clínicos, pueden reducir el colesterol en un 60 por ciento o más.
Amgen lanzó Repatha en 2015, presentándolo como la próxima gran revolución en cardiología. Y cumplió lo prometido, al menos para los pacientes que ya padecían una enfermedad cardíaca. Un ensayo de 2017 demostró que Repatha reducía los eventos recurrentes, como segundos ataques cardíacos. La nueva pregunta era si podía funcionar antes, antes del primer evento. Eso es lo que VESALIUS-CV se propuso probar.
Lo que los números no dicen
Aquí está la trampa: Amgen confirmó que el ensayo alcanzó sus objetivos principales, pero no reveló en qué medida. Ese detalle importa. Un pequeño beneficio relativo en una población grande y de menor riesgo puede parecer estadísticamente significativo sin cambiar vidas en la práctica.
Los médicos utilizan tres medidas para juzgar el impacto:
- Tasa de riesgo (hazard ratio): la reducción porcentual del riesgo en comparación con un placebo.
- Reducción del riesgo absoluto: la diferencia real en las tasas de eventos.
- Número necesario a tratar: cuántos pacientes deben recibir el fármaco para prevenir un ataque cardíaco o un derrame cerebral.
Cuando Repatha se probó en pacientes con enfermedades cardíacas existentes, los médicos tuvieron que tratar a unas 67 personas durante dos años para prevenir un evento. En grupos de menor riesgo, esas cifras podrían dispararse, haciendo que el fármaco sea menos atractivo, especialmente dado su precio.
Hasta que se presenten los resultados completos en la reunión anual de la Asociación Americana del Corazón el 8 de noviembre, nadie sabrá si la victoria de Repatha es una revolución o simplemente un avance modesto.
Por qué «lo que cuenta» cuenta
Los ensayos a menudo combinan resultados en lo que se denomina un criterio de valoración compuesto. Esto puede incluir resultados duros —ataques cardíacos, derrames cerebrales y muertes— pero también procedimientos como la colocación de stents o la cirugía de bypass. La lógica es simple: menos procedimientos siguen beneficiando a los pacientes. Pero los críticos argumentan que esas cifras pueden verse influenciadas por los patrones de práctica locales más que por la biología.
En los ensayos anteriores de Repatha, gran parte del beneficio provino de la reducción de procedimientos, no de muertes. Si VESALIUS-CV repite esa historia, los titulares sonarán más atrevidos que la realidad. Por otro lado, si el fármaco previene claramente los ataques cardíacos y derrames cerebrales por primera vez, podría reescribir los manuales de prevención.
¿Quién lo necesita realmente?
No todo el mundo se enfrenta al mismo peligro. Un diabético de mediana edad con colesterol LDL altísimo es un mundo aparte de alguien más joven con colesterol límite. Es probable que el ensayo incluyera más del primero que del segundo para aumentar las tasas de eventos. Los análisis de subgrupos revelarán si los diabéticos, los pacientes intolerantes a las estatinas o las personas con trastornos genéticos del colesterol son los que obtienen mayores beneficios.
Ese detalle podría moldear las guías durante años. Si los médicos pueden identificar quién se beneficia más, las aseguradoras podrían estar más dispuestas a cubrir el fármaco, y los pacientes más dispuestos a tomarlo.
Seguridad y el largo plazo
Para las personas que ya se sienten enfermas, un fármaco que previene otro ataque cardíaco es fácil de vender. Para las personas que se sienten perfectamente sanas, es más difícil. Por eso la seguridad cobra gran importancia en la prevención. Los pacientes no se someterán a años de inyecciones si los efectos secundarios son peores que el riesgo.
Hasta ahora, los inhibidores de PCSK9 parecen seguros. Los problemas más comunes —infecciones leves o dolor en los lugares de inyección— son manejables. Aun así, ha habido leves indicios sobre un mayor riesgo de diabetes. Los resultados de noviembre mostrarán si esos pequeños indicios importan o no.
Precio: El elefante en la consulta
Luego está la cuestión del costo. Incluso después de los descuentos, Repatha cuesta varios miles de dólares al año. Las aseguradoras a menudo obligan a médicos y pacientes a pasar por agotadores procesos de aprobación —papeleo, apelaciones y denegaciones— antes de que paguen.
Esto ha frenado su adopción durante casi una década. Y eso fue para pacientes que ya padecían una enfermedad cardíaca. Para las personas que aún no han sufrido un evento, convencer a las aseguradoras de que paguen por una terapia preventiva será una cuesta aún más empinada.
Competencia en el horizonte
Por ahora, Repatha acapara la atención. Existen fármacos rivales de PCSK9, pero ninguno tiene datos de ensayos en prevención primaria. Novartis está probando Leqvio, una inyección dos veces al año que podría resultar más cómoda, pero los resultados tardarán años en llegar. Aún más disruptivas serían las píldoras orales de PCSK9, actualmente en desarrollo. Si tienen éxito, todo el panorama del tratamiento podría cambiar de la noche a la mañana.
Los pacientes en el centro
Los ensayos clínicos registran ataques cardíacos, derrames cerebrales y muertes. Pero no miden lo que se siente al inyectarse cada dos semanas, o al presupuestar un fármaco que cuesta más que unas vacaciones familiares. La adherencia en el mundo real a la terapia preventiva es notoriamente baja. La gente empieza con fuerza pero decae con el tiempo, especialmente cuando se siente bien.
Por eso, la comodidad y la asequibilidad pueden ser, en última instancia, más decisivas para el destino de Repatha que cualquier tasa de riesgo. La medicina solo funciona si la gente realmente la toma.
8 de noviembre: La revelación
En unas pocas semanas, la Asociación Americana del Corazón presentará los datos completos de VESALIUS-CV. Los cardiólogos analizarán los números, buscando respuestas a las preguntas más importantes: ¿Repatha previno ataques cardíacos y derrames cerebrales, o solo retrasó los procedimientos? ¿Algunos grupos obtuvieron un beneficio desproporcionado? ¿Hubo nuevas preocupaciones de seguridad? ¿Cuántos pacientes continuaron con el fármaco?
Solo entonces sabrá la comunidad médica si Repatha está listo para remodelar la prevención o simplemente para refinarla.
En resumen: Repatha demuestra que es posible detener la enfermedad cardíaca antes de que ataque. Que esa promesa se convierta en realidad dependerá no solo de la biología, sino de la economía, las políticas y las decisiones diarias de pacientes y médicos.